Author: client3
Last saved by: Administrator

1

ALLEGATO A - Modello di domanda di ammissione alla selezione di esperto/i
Al Dirigente Scolastico
Istituto Comprensivo “G. Carducci” Via Querce, 13
56020 Santa Maria a Monte (Pi))
Il/La sottoscritto/a	nato/a a	il 	,
avendo preso integrale conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite dall’avviso di selezione,
C H I E D E
di essere ammesso/a a partecipare alla Selezione pubblica di esperto/i mediante procedura comparativa per titoli ed esperienze professionali per la realizzazione del “Piano di formazione del personale docente volto ad acquisire competenze per l’attuazione di interventi di miglioramento e adeguamento alle nuove esigenze dell’offerta formativa”.
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia:
1.	di essere nat a	il	cod. fisc.	;
2.	di essere residente nel comune di	indirizzo

;
;

CAP	numero telefonico
3.	indirizzo e-mail	@	
4.	di impegnarsi a comunicare eventuali cambiamenti relativi a residenza, recapito telefonico e indirizzo e-mail;
5.	di essere cittadino/a 	(italiano o di uno degli stati membri dell’UE);
6.	di essere in possesso dell’idoneità psico-fisica al servizio continuativo e incondizionato delle mansioni per lo svolgimento dell’incarico oggetto della selezione;
7.	di essere in possesso del seguente titolo di studio 	,
conseguito con il punteggio di	presso	nell’anno	;
8.	di godere dei diritti civili e politici e di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di 	,
ovvero di non essere iscritto o cancellato dalle medesime liste per i seguenti motivi:	; 
9.	di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento ovvero di non essere stato dichiarato decaduto/a per aver conseguito l’impiego mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile, ovvero non essere stato licenziato per le medesime motivazioni;
10.	di non avere subito condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti per reati che comportano l’interdizione dai pubblici uffici ovvero in caso contrario specificare la natura delle condanne riportate ovvero dei procedimenti in corso.
12.	di essere in regola con gli obblighi di legge in materia fiscale;
13.	

dichiara inoltre di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione richiesti dal bando per l’ammissione alla selezione, pena l’esclusione dalla medesima:
 
- Cittadinanza italiana o possesso della cittadinanza di stati membri dell’Unione Europea;
- Non essere stati esclusi dall’elettorato politico attivo;
- Non avere riportato condanne penali e non avere procedimenti penali in corso;
- Documentate competenze professionali specifiche, in relazione alle tematiche previste;
- Laurea attinente alle tematiche del corso.
14.	di accettare espressamente ed incondizionatamente tutte le norme contenute nell’Avviso di selezione;
15.	la piena disponibilità e la compatibilità oraria a raggiungere le sedi formative;
16.	che quanto indicato nel curriculum vitae et studiorum corrisponde al vero.

Allega alla presente domanda:
-	dettagliato curriculum vitae et studiorum, redatto in formato europeo, datato e firmato in originale, a pena di esclusione;
-	copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità;
-	Allegato B - Tabella di valutazione dei titoli;
-	Allegato C - Ipotesi progettuale.
Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati contenuti nella domanda, finalizzato unicamente alla gestione della procedura di valutazione comparativa.
Data	.	Firma

1

ALLEGATO B – Tabella per la valutazione dei titoli esperto/i 
 
Al Dirigente Scolastico
Istituto Comprensivo “G. Carducci” Via Querce, 13
56020 Santa Maria a Monte (Pi))
Il/La sottoscritto/a 	 nato/a a 	 il 	,
avendo preso integrale conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite dal bando di selezione, sotto la propria
responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono
punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, dichiara di essere in possesso dei titoli culturali e
di avere svolto le esperienze professionali che saranno oggetto di valutazione.
Nota bene
Verranno valutate solo le esperienze di cui siano dichiarati l’ente committente, l’oggetto e la durata (date di inizio e di fine), e comunque tutti i dati e le informazioni necessari e sufficienti per permettere all’Istituto di effettuare in modo agevole ed immediato la valutazione. In caso di informazioni generiche e indefinite non sarà attribuito alcun punteggio.
Al fine di valutare l'esperienza del candidato saranno presi in considerazione solo gli incarichi inerenti l’oggetto del bando.

TITOLI CULTURALI

A cura del
candidato

Valutazione
della scuola

A

Diploma di Laurea attinente (Quadriennale o specialistica/magistrale)
Votazione fino a 107/110 - pt 8; Votazione da 108 a 110/110 - pt 10; Votazione 110/110 e lode - pt 12
Descrizione

Votazione	/
_______

B | Laurea triennale attinente (punti 5) Punteggio non cumulabile con il punto A Descrizione | |
C | Dottorato di ricerca inerente alla tipologia dell’intervento (punti 5) Descrizione | |

D

Corso post-laurea inerente alla tipologia dell’intervento (punti 3 fino a 15)
(Corso di specializzazione, Master universitario di I e II livello 60 cfu, Corso di perfezionamento 60 cfu)
Descrizione

| Descrizione | |
| Descrizione | |
| Descrizione | |
| Descrizione | |
E | Altri titoli culturali specifici inerenti alla tipologia dell’intervento (punti 1fino a 5) Descrizione | |
| Descrizione | |
| Descrizione | |
| Descrizione | |
| Descrizione | |

F

Pubblicazioni cartacee o multimediali e/o contenuti didattici digitali inerenti alle tematiche del corso (punti 2 fino a 10)
Descrizione

2

| Descrizione | |
| Descrizione | |
G | Certificazione di competenze informatico/tecnologiche (punti 2 fino a G) Descrizione | |
| Descrizione | |
| Descrizione | |
ESPERIENZE PROFESSIONALI | |
H | Esperienze di docenza universitaria nel settore di pertinenza (punti 4 fino a 20) Descrizione | |
| Descrizione | |
| Descrizione | |
| Descrizione | |
| Descrizione | |
I | Esperienza in qualità di formatore in corsi per docenti nel settore di pertinenza (punti 4 fino a 20) Descrizione | |
| Descrizione | |
| Descrizione | |
| Descrizione | |
L | Altre esperienze professionali nel settore di pertinenza (punti 1 fino a 5) Descrizione | |
| Descrizione | |
| Descrizione | |
| Descrizione | |
| Descrizione | |

M

Esperienze in qualità di corsista in corsi di formazione e aggiornamento della durata minima di 30 ore coerenti con le attività previste (punti 1 fino a 5)
Descrizione

| Descrizione | |
| Descrizione | |
| Descrizione | |
| Descrizione | |
N | Ipotesi progettuale presentata (fino a punti 10) | |
| TOTALE |

Data,	
(firma)

ALLEGATO C – Ipotesi progettuale
Al Dirigente Scolastico
Istituto Comprensivo “G. Carducci” Via Querce, 13
56020 Santa Maria a Monte (Pi))

COGNOME e NOME Obiettivi
Contenuti e argomenti
Descrizione dell’iniziativa, evidenziando l'ipotesi organizzativa, le metodologie, le diverse fasi dell’intervento ed il numero di ore previste
Attività di sperimentazione attiva con i docenti: esperienze realizzabili nelle scuole sedi di corso e da assegnare ai corsisti
Materiali formativi (qualità, fruibilità), che rimarranno a disposizione dell’Amministrazione, che il formatore si impegna a realizzare nell’ambito del progetto (indicare il formato cartaceo, digitale, altro)
Attività di verifica e di valutazione:
Data	.	Firma