Author: ufficio scolastico di Milano
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Al Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca

                                                            Ufficio Scolastico Regionale per la Toscana
                                                   Ufficio XV Ambito territoriale per la provincia di PISA
                                              Esami di Stato –via Pascoli 8 PISA
                       
OGGETTO: Domanda ammissione Esami di Stato – A.s. 2012-2013 – Candidato esterno      Domanda tardiva  per gravi motivi  ( termine di presentazione 31/1/2013).
             
Il sottoscritto ____________________ nato il_____________ a_________________________(prov.)______
Residente ________________________Via____________________n.____cap______ tel_____________  cell_____________________email___________________________________________
C H I E D E
di essere ammesso a sostenere l’esame di Stato conclusivo dei corsi di studio di istruzione secondaria superiore, nell’anno scolastico 2012-2013, in qualità di candidato esterno per il seguente 
indirizzo di studio :______________________________________presso   (indicare in ordine   preferenziale almeno tre istituzioni scolastiche in cui   si intende sostenere    l’esame partendo dal comune di residenza *):       
1 - ______________________________________________________________________
2 - ______________________________________________________________________                 
3 - ______________________________________________________________________
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punibili ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia (art. 76 del DPR sopracitato) quanto segue:
  1-  DI NON AVER PRODOTTO LA DOMANDA ENTRO IL 30/11/2012 PER I SEGUENTI GRAVI E DOCUMENTATI MOTIVI: (N.B.  è obbligatorio specificare il motivo e documentarlo. In caso contrario la domanda non sarà accolta)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2) di essere : □cittadino italiano  □ cittadino Paese  Unione Europea □ cittadino Paese non appartenente   Unione Europea                     
3) di essere in possesso del seguente titolo di studio: 
 □ diploma licenza conclusivo I ciclo Istruzione (Licenza media)
 conseguito presso ________________________________ _____________________a.s.________________
 □  diploma scuola secondaria superiore ______________________________________________________
conseguito presso _____________________________________________________  a.s.________________
□ diploma di qualifica professionale/licenza Istituto d’Arte ________________________________________
conseguito presso_____________________________________________________   a.s.________________
□promozione alla classe ________________ ; idoneità alla classe____________________
conseguita  presso_____________________________________________________  a.s.________________
4) di  aver  studiato la/e seguente/i lingua/e straniera/e ___________________________________________
5) di  non aver presentato analoga domanda presso altri Uffici Scolastici Territoriali.        
Data ______________						FIRMA
									
ALLEGA:
 1)  dichiarazione  sostitutiva ai sensi del D.P.R. 445/2000 relativa alla residenza anagrafica
 2)  dichiarazione sostitutiva ai sensi DPR 445/2000 relativa ai titoli di studio posseduti
 3)  fotocopia del documento di identità
   
*N.B. i candidati, nel rispetto di quanto previsto dall’art.4 della L.n.425/1997 e succ.modifiche, saranno assegnati agli istituti statali o paritari situati nel comune di residenza ovvero ,in caso di assenza nel comune dell’indirizzo richiesto , nella provincia e, in caso di assenza anche in questa del medesimo indirizzo , nella regione  (L.176 del 25/10/2007).