Author: ufficio scolastico di Milano
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Al Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca
Ufficio Scolastico Regionale per la Toscana
Ufficio XV Ambito territoriale per la provincia di PISA
                                              Esami di Stato –via Pascoli 8 PISA
                       
OGGETTO: Domanda ammissione Esami di Stato – Anno scolastico 2013-2014 – 
          Candidato esterno (C.M. n.26 dell’11 ottobre 2013).                   

Il sottoscritto ________________________________________________ nato il ________________
a_________________________(prov.)______residente a_________________________________________  Via/Piazza__________________________________n._______cap_________tel______________________cell________________________email________________________________________________________
C H I E D E
di essere ammesso a sostenere l’esame di Stato conclusivo dei corsi di studio di istruzione secondaria superiore, nell’anno scolastico 2013-2014, in qualità di candidato esterno per il seguente indirizzo di studio: _______________________________________________________________________________________
presso :  (indicare in ordine   preferenziale almeno tre istituzioni scolastiche in cui   si intende sostenere    l’esame partendo dal comune di residenza *):       
1 - ____________________________________________________________________________________
2 - ____________________________________________________________________________________                 
3 - ____________________________________________________________________________________

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punibili ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia (art. 76 del DPR sopracitato) quanto segue:
1) di essere : □cittadino italiano  □ cittadino Paese  Unione Europea □ cittadino Paese non appartenente   Unione Europea 
2)  di essere residente nel comune di _____________________  (____) via______________________n.___             
3) di essere in possesso del seguente titolo di studio: (barrare le caselle che interessano)
□ diploma licenza conclusivo I ciclo Istruzione (Licenza media) conseguito presso: ________________________________ ________________________________________a.s.____________
□ diploma scuola secondaria superiore _______________________________________________________
conseguito presso _________________________________________________________  a.s____________
□  diploma di qualifica professionale/licenza Istituto d’Arte ______________________________________
conseguito presso_________________________________________________________   a.s.____________
□   promozione alla classe__________________________________________________________________ 
conseguita  presso_________________________________________________________  a.s.____________
□ idoneità alla classe______ conseguita presso___________________________________a.s____________
4) di  aver  studiato la/e seguente/i lingua/e straniera/e ___________________________________________
5) di  non aver presentato analoga domanda presso altri Uffici Scolastici Territoriali.        
Si allega alla presente        
 1) Ricevuta di versamento della tassa erariale su c/c postale n. 1016 intestato all’Agenzia delle Entrate -  tasse scolastiche dell’importo di euro 12,09;

 2)  fotocopia del documento di identità
   
     Data______________                                                                 firma______________________________                                                                 
   
Scadenza termine di presentazione della domanda 30  novembre 2013  - 

*N.B. i candidati, nel rispetto di quanto previsto dall’art.4 della L.n.425/1997 e succ. modifiche, saranno assegnati agli istituti statali o paritari situati nel comune di residenza ovvero ,in caso di assenza nel comune dell’indirizzo richiesto , nella provincia e, in caso di assenza anche in questa del medesimo indirizzo , nella regione  (L.176 del 25/10/2007).